Hướng dẫn làm thủ tục khám, chữa bệnh theo BHYT tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp (Hải Phòng). Ảnh: Đỗ Hiền.

Nhiều hình thức lạm dụng, trục lợi

Báo cáo của BHXH Việt Nam cho thấy, 6 tháng đầu năm, số người tham gia BHYT đạt 75,6 triệu, tăng hơn 6,7 triệu so cùng kỳ năm trước. Toàn quốc gia tăng chi bình quân/thẻ so cùng kỳ năm trước là 21%, có tới 33 tỉnh tăng hơn 20%; trong đó Lạng Sơn, Bình Phước, Ðác Nông tăng hơn 70%, Quảng Ngãi, Ðiện Biên, Kon Tum hơn 60%. Chi bình quân ngoại trú tại Phú Thọ, Hà Nội, TP Hồ Chí Minh, Bắc Ninh, Hưng Yên, Thanh Hóa cao gấp 1,5 đến 2,16 lần toàn quốc. Ngoài hai TP lớn là Hà Nội và TP Hồ Chí Minh, các tỉnh, thành phố, như Thừa Thiên - Huế, Ðà Nẵng, Bắc Ninh, Hải Phòng, Quảng Ninh, Nghệ An, Cần Thơ đều có mức chi bình quân đợt điều trị nội trú cao hơn bình quân toàn quốc.

Bên cạnh đó, theo quy định, từ ngày 21-4-2017, 63 tỉnh, thành phố đã áp dụng đầy đủ giá dịch vụ y tế có kết cấu tiền lương. Ðiều này khiến cơ cấu chi quỹ BHYT thay đổi, tỷ trọng chi thuốc giảm từ 43,69% xuống 36,02%, chi tiền khám và tiền giường từ 2,2% tăng lên 21,2% (từ 740,7 tỷ đồng tăng lên 9.214 tỷ đồng).

Giá tiền giường tăng cao là nguyên nhân phổ biến dẫn đến tình trạng chỉ định vào điều trị nội trú, hoặc kéo dài ngày nằm viện quá mức cần thiết, nhiều trạm y tế tuyến xã, bệnh viện tuyến huyện chỉ định nằm viện từ ba đến năm ngày với các bệnh lý như viêm họng cấp, viêm amyđan cấp, mụn, mẩn ngứa, viêm chân răng, vết thương nông phần mềm…; bệnh nhân đẻ thường nằm viện nhiều hơn năm ngày ở các Bệnh viện chuyên khoa Sản (như tại Sóc Trăng, Ðà Nẵng, Yên Bái, Tiền Giang, Hải Phòng). Ngày điều trị bình quân tại các bệnh viện chuyên khoa lao toàn quốc là 17,2 ngày, thì tại Tuyên Quang, Quảng Trị, Thừa Thiên - Huế, Hà Giang, Bắc Ninh, Lạng Sơn... gấp 1,5 đến hơn 2 lần, như ở các bệnh viện: Phạm Ngọc Thạch (Quảng Nam), Lao và Bệnh phổi (Sơn La), Lao và Bệnh phổi (Tuyên Quang) có ngày điều trị bình quân cho bệnh nhân lao phổi gấp sáu lần Bệnh viện Phổi Trung ương.

Một số cơ sở khám, chữa bệnh tách nhiều hồ sơ thanh toán trong một đợt điều trị ngoại trú để tính thêm tiền khám bệnh, tăng số lượt để giảm mức chi bình quân, đồng thời người bệnh không phải cùng chi trả; trong đó, rất nhiều trường hợp thực hiện các kỹ thuật xoa bóp bấm huyệt, xông hơi, châm cứu liên tục hằng tháng. Trong 6 tháng qua đã có 717.777 lần tách đợt điều trị, đề nghị thanh toán sai 6,9 tỷ đồng tiền khám và 4,4 tỷ đồng thuộc trách nhiệm cùng chi trả của người bệnh. Một số phòng khám đa khoa tiếp nhận hàng nghìn lượt người khám bệnh mỗi ngày, có bác sĩ khám hơn 100 bệnh nhân trong ngày, trong đó có những bệnh nhân khám, kê đơn chỉ từ một đến ba phút.

Chi xét nghiệm cận lâm sàng tăng 14,7%, chi chẩn đoán hình ảnh toàn quốc tăng 37,6% so cùng kỳ năm trước. Mặc dù BHXH Việt Nam đã cung cấp các giải pháp kỹ thuật để những cơ sở KCB có thể quản lý thông tuyến, khai thác kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh từ lịch sử khám, chữa bệnh của người bệnh, nhưng tình trạng chỉ định trùng lặp, chỉ định đồng loạt cận lâm sàng và đặc biệt là chỉ định quá mức cần thiết vẫn diễn ra tại nhiều cơ sở y tế...

Tăng cường biện pháp quản lý

Ðể quản lý hiệu quả Quỹ BHYT, BHXH Việt Nam đang phối hợp chặt chẽ Bộ Y tế xây dựng chính sách và giải quyết các khó khăn vướng mắc trong triển khai thực hiện. Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho rằng, tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT thời gian qua không chỉ đối với cơ sở KCB, mà còn cả với người tham gia BHYT với nhiều hình thức khác nhau. Vì vậy, cần tăng cường hơn nữa công tác kiểm tra, giám sát và xử lý các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ từ cả ngành BHXH và ngành y tế. Ðồng thời, phải quản lý việc mua sắm, sử dụng thuốc và vật tư y tế tiết kiệm hiệu quả. Thực tế, thuốc và vật tư y tế chiếm khoảng 50% tổng chi phí KCB (mỗi năm khoảng 35 nghìn tỷ đồng) và mục tiêu Chính phủ đặt ra là, phải giảm thấp nhất 10% chi phí sử dụng thuốc. Ðể đạt mục tiêu này, cần nhanh chóng thực hiện đấu thầu tập trung quốc gia, không đưa vào danh mục mua sắm các loại thuốc có hàm lượng không phổ biến với mức giá cao; tăng cường mua sắm, sử dụng thuốc generic, chỉ định điều trị an toàn, hiệu quả và tiết kiệm.

Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam tăng cường công tác ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định. Hiện nay, hệ thống thông tin giám định BHYT đã liên thông với hơn 12.300 cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc. 6 tháng đầu năm, hệ thống thông tin giám định BHYT đã tiếp nhận 75,9 triệu hồ sơ điện tử, với số tiền đề nghị thanh toán hơn 39.304 tỷ đồng, tăng 9,5 triệu lượt khám, chữa bệnh (14,3%) và hơn 10 nghìn tỷ đồng (30,1%) so cùng kỳ năm trước.

Trên cơ sở dữ liệu từ hệ thống, BHXH Việt Nam đã phân tích hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện các trường hợp chỉ định không phù hợp quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ, chỉ đạo BHXH các tỉnh giám định, từ chối thanh toán hơn 300 tỷ đồng. Từ tháng 4-2017, hệ thống thông tin giám định BHYT đã kết nối Bộ Y tế, Sở Y tế các tỉnh, thành phố để chia sẻ thông tin về tình hình sử dụng Quỹ BHYT, những dấu hiệu lạm dụng để phối hợp kiểm tra, ngăn ngừa trục lợi Quỹ BHYT.

Theo Nhật Anh/ND